Rapport sur les cliniques mobiles PT/INR 2011 et futur plan pour 2012
- Dr. Raamesh KOIRALA (traduit par A.Laville)
Background
Le Népal est un des pays les plus pauvres avec la très forte prévalence de rhumatisme cardiaque (rheumatic heart disease). Cette maladie affecte les adolescents et les gens âgés de 20 à 30 ans, ces patients en principe deviennent suffisamment malades pour demander une aide médicale. Du fait de la pauvreté des infrastructures routières, il est difficile pour eux de se diriger vers un bon hôpital dans lequel un diagnostic fiable sera fait suffisamment tôt. Avant que ces personnes n’atteignent Katmandou, et l’hôpital spécialisé en cardiologie, ils ont déjà atteint un stade très avancé de la maladie. Les valves cardiaques seront alors souvent irréparables et ils devront alors subir leur remplacement. De fait, nous pouvons appeler le rhumatisme cardiaque, la maladie des gens pauvres.
Des prothèses de valves cardiaques sont de deux types, mécaniques et biologiques. Du fait d’une dure de vie limitée, les valves biologiques sont implantées chez les patients très âgés et sur les patientes qui veulent avoir des enfants et prêtes à subir une autre intervention chirurgicale plus tard. Du fait des conditions économiques ce type de patients est rare. Ainsi, la plupart auront des prothèses de valves mécaniques.
Le plus grand inconvénient des valves mécaniques est le nécessaire prise de médicaments tout au long de la vie pour fluidifier le sang afin d’éviter la coagulation du sang dans les valves implantées et de causer des sérieuses complications thromboemboliques (comme attaque, paralysie, ischémie des mains et des jambes). Ce médicament WARFARIN, doit être pris de façon très sérieuse. Dans le cas d’une sur-médication, le sang peut devenir trop liquide et cela entraine alors d’autres types de problèmes (comme hémorragie dans le cerveau, l’abdomen, les cuisses, les yeux etc.).
Aussi le bon dosage de Warfarin doit être maintenu tout le temps. Le contrôle du dosage de Warfarin, qui consiste à maintenir pour chaque patient individuellement son sang suffisamment fluide pour éviter la coagulation, mais pas trop afin d’éviter des hémorragies internes, est fait au travers des tests de sang. Ces test sont appelés PT et INR.
Il existe différents niveaux de PT/INR pour un même dosage de Warfarin pour différentes personnes et selon les différentes saisons pour un même patient. Il y a de multiples facteurs qui affectent l’action biologique du Warfarin chez un même patient, comme la consommation insuffisante de vitamine K, la prise d’autres médicaments qui interférent avec le Warfarin ou affecte son métabolisme, et l’acceptation variable des protéines du plasma . Le traitement de chaque patient peut être hautement individualise et peut conduire a des fréquents tests, particulièrement quand la thérapie du Warfarin débute ou quand des changements sont effectués dans la consommation d’autres médicaments par un patient.
Par conséquent, PT/INR devrait être contrôle régulièrement pour chacun et pour tous les patients et le dosage de Warfarin devrait être ajusté pour maintenir le PT/INR au niveau désiré. Le Collège Américain des Physiciens du cœur suggèrent un contrôle INR base sur la stabilité du patient :
- Check INR 2-3 fois par semaine puis,
- Check INR une fois par semaine pendant deux semaines puis,
- Check INR chaque 3-4 semaines si INR est stable.
Au Népal, nous pratiquons plus de 500 remplacements de valves par an. Parmi ces patients 400 remplacements sont opérés sur des patients vivant à l’extérieur de Katmandou. Si nous calculons l’impact financier, nous pouvons dire qu’un patient venant de la partie ouest du Népal, doit dépenser au moins 4 jours et 60 euros pour se rendre à Katmandou et obtenir un contrôle PT/INR et voir son dosage de Warfarin réajusté. Sans compter les frais engagés par la personne accompagnant le malade. Ce scenario est vrai pour chacun des patients pauvres pris individuellement et pour tous les patients pauvres. Et d’une façon générale tous les patients porteurs de valves mécaniques sont jeunes et des gens vitaux qui travaillent dur pour nourrir leurs enfants, leurs parents et leurs épouses.
Avec une famille à nourrir et de tels fardeaux financiers, ces patients ont tendance à espacer les contrôles de leur INR. Quelques uns ont assez de chance pour ne pas subir de complications et font leur apparition à Katmandou une ou deux fois maximum par an. Mais la grande majorité n’est pas aussi chanceuse. Nous perdons environ 40% des patients dans une période de deux ans. Comme il n’y a pas d’autres endroits pour faire le contrôle et ajuster le niveau d’INR, nous pouvons imaginer le sort de ces patients. Très peu survivent à leur déplacement à Katmandou avec de paralysies, des hémorragies, et beaucoup ont besoin d’être hospitalisés avec des frais supplémentaires et voire même une autre intervention chirurgicale.
Quand nous avons constaté cela, nous opérions seulement et ces jeunes mourraient pour la raison très simple qu’il n’y avait pas de facilite locale pour contrôle PT/INR et pas de possibilité de réajuster le dosage de Warfarin (à certains endroits ce médicament n’est pas du tout disponible).
Et le mauvais aspect des autres hôpitaux est qu’ils ne considèrent pas le contrôle de l’INR sérieusement et qu’il y a des profondes variations du résultat de l’INR pour un même patient dans une même journée du fait d’erreurs techniques et de substances. Pour éviter ces erreurs, il existe des consignes de test d’utilisation des machines. Cependant, cela est coûteux et pas un seul hôpital ne les utilise. Dans le même temps, pas un seul médecin au Népal n’a le souhait d’assister les pauvres pour ajuster leur dosage de Warfarin correctement.
Action
Nous avons abordé ce problème avec un français philanthrope, Alain Laville, qui travaille au Népal. Aussi avec l’aide de l’association EPICEA et son ONG HUBLO, mais aussi des Laboratoires QUEST, moi, docteur Raamesh KOIRALA et Docteur ANIL avons débuté le contrôle des INR dans 15 différentes places du Népal (depuis lest à l’extrême ouest du Népal) en février 2011. Nous avons un grand cœur actif et un autre caché pour mener à bien ce projet. A chaque endroit, le sang été testé en utilisant des machines Coaguchek-XS, Roche Inc., le résultat de l’INR et la dose actuelle nous sont communiqués par téléphone et nous réajustons le nouveau dosage. Alors, la quantité nécessaire de médicaments pour un mois est délivrée gratuitement au patient. Même si nous espérions pouvoir fournir au patient l’entière gratuite du processus, considérant le peu de ressources des patients, nous ne sommes pas capables de couvrir le coût total des déplacements, du logement, de la nourriture, des salaires, des lancettes, des carnets de suivi des INR pour les patients, et autres dépenses médicales que nous devons affronter. Aussi, un cout minimal pour le patient est toujours pratiqué. En fonction des fonds collectés (essentiellement venant de la chaîne HUBLO-EPICEA et des contributions de moi-même et du Dr ANIL) le coût pour le patient varie de 300 à 500 roupies (de 3 à 5 euros).
Durant cette période nous avons assuré le suivi du nombre de patients donné ci dessous:
Fev011 |
Mars |
Avril |
Mai |
Juin |
Juillet |
Aout |
Sept |
Oct. |
Nov. |
Déc. |
26 |
39 |
70 |
98 |
135 |
162 |
185 |
248 |
194 |
284 |
285 |
Nous sommes toujours en train d’enseigner à nos patients combine il est sérieux de faire ce contrôle mensuellement. Mais seulement 50% se présentent dans les cliniques régulièrement. Les autres ne viennent que tous les 2-3-4 mois. Cela est en partie dû au cout des déplacements locaux pour atteindre la plus proche clinique.
Durant cette période le plus grand support est venu d’EPICEA avec la fourniture de 2400 bandelettes. Le cout des médicaments fournis tous les mois est supporté par HUBLO EPICEA (20 jours de médicaments) et par les Laboratoires QUEST (10 jours de médicaments).
EPICEA HUBLO paient les médicaments achetés dans les différentes cliniques et QUEST laboratoire pharmaceutiques fournissent gratuitement des médicaments pour 10 jours à chaque patient.
Jusqu’en décembre nous avons réalisé 1726 contrôles INR pour 504 patients dans ces cliniques mobiles INR. Le cout total des médicaments achetés et distribués gratuitement aux patients est de 135494.05 roupies. Le montant des médicaments distribués par le laboratoire pharmaceutique n’est pas inclus dans cette somme.
Futur plan :
Nous avons déjà identifié neuf locations dans les collines népalaises et planifions de démarrer de nouvelles INR cliniques des février 2012.
Ainsi des février 2012, nous pourrions étendre le service fourni en quatre nouvelles places nommées : Waling (district de SYANGJA), Pokhara (district de KASKI), Besisahar (district de LAMJUNG) et Abukhaireni (district de GORKHA).
Projection Financière pour l’année 2012
Considérant le caractère sérieux des cliniques mobiles mensuelles INR, nous sommes contraints d’embaucher un autre employé paramédical pour être prêt pour des cliniques mobiles au cas où un autre employé tomberait malade où serait dans l’incapacité de se déplacer dans le cadre de ces cliniques. Aussi, désormais trois personnes sont engagées dans ce programme. Lors du contrôle du mois de mars 2012, 350 patients se sont présentées pour le contrôle INR.
Projection du nombre de contrôle pour 2012 : 5000
Moyenne d’erreur (5 /10%) : 500 (MAX)
Le cout des cliniques INR pour est donne ci dessous en népali roupies:
Coût des médicaments (NRs 118 pour 30 jours):- 590,000
Coût des bandelettes INR (NRs 400 par bandelette):- 2, 200,000
Cout accessoires (batteries, lancettes etc.):- 144,000
Déplacement (12 rotations):- 300,000
Téléphone, frais de bureau:- 10,000
INR machines:- 110,000
Salaires:- 250,000
Total dépenses:- 3,604,000 (36000 euros)
En cas d’augmentation du nombre de prestations’ nous devrons ajouter des dépenses.
Total des ressources des cliniques INR (NRs 400 x 5000):- 2,000,000. (20000 euros)
Net déficit du budget pour 2012:- 1,604,000. (16000 euros)
Conclusion
Les contrôles INR mobiles avec des machines et des ajustements de Warfarin est aussi possible dans des pays en développement, en le proposant nous avons la volonté et le courage d’affronter ce fardeau. Mais le constant soutien financier et le dur travail de suivi est indispensable pour ce travail si longtemps négligé pour des populations si longtemps négligées.
COMMENT AIDER CLINIQUES MOBILES PT INR
Le plus grand inconvénient des valves mécaniques est le besoin, durant toute la vie du porteur, d'amincir le sang pour éviter la coagulation dans la valve implantée, ce qui cause des complications thromboemboliques sérieuses (telles qu’attaque, la paralysie, l'ischémie aiguë de la main et la jambe etc.). Ce médicament, WARFARIN, devrait être sérieusement pris. Dans le cas d’un surdosage, le sang serait trop fluide et il causerait un autre type de complication (telle que saignement dans le cerveau, l’abdomen, cuisse, yeux etc.). Par conséquent la bonne dose de Warfarin devrait être maintenue tout le temps. La surveillance de l'effet du warfarin, qui consiste à vérifier si le sang de chaque individu est assez fluide pour empêcher la formation de caillot, mais pas trop pour éviter des saignements internes, se fait par un test particulier du sang. Ce test est connu sous le nom de PT et INR.
En fait ce programme pour vérifier l'INR est conduit dans 21 cliniques et 1000 patients porteurs de valves mécaniques sont enregistrés dans le processus. Parmi eux, 750 viennent régulièrement mensuellement dans les cliniques.
« Comment aider ce programme ? »
EN FOURNISSANT DES BANDELETTES : elles sont nécessaires pour collecter la goute de sang du patient. Elles sont disponibles en Inde. Le coût est environ 375 roupies (OR) chacune.
Selon le dernier recensement, 750 patients sont venus mensuellement pour le contrôle. Nous avons besoin de 825 bandelettes mensuellement (sécurité de 750 +10% en cas de manipulation fausse).
Le coût viendra 825*375 = 3 09 375 népali roupies par mois.
EN FOURNISSANT DES MACHINES: Les machines sont nécessaires pour mesurer l’INR. Les machines sont disponibles en Inde. Le coût est environ 50000 roupies (OR). La machine est : COAGUCHECK-XS TYPE 03666794001
EN FOURNISSANT MEDECINE: le laboratoire QUEST fournit gratuitement le médicament WARFARIN pendant 10 jours. Nous HUBLO sommes censés fournir la médecine gratuitement pendant 20 autres jours.
Selon le dernier recensement 750 les patients sont venus régulièrement. Le besoin par patient en comprimé est de 4 roupies par jour, soit 80 roupies pour 20 jours. 80 roupies par patient ne représentent presque rien si nous comparons avec l’Europe. Mais pour 750 patients, le cout mensuel atteint : 750*80 = 60000 nepali roupies pour fournir la médecine gratuitement aux patients. Par an, cela signifie 60000*12 = 7 20 000 ou 6500 euros (roupies 1 euro/110).
LES DOCUMENTS SE SONT JOINTS :
- Rapport de la clinique mobile 2011 de PT/INR et futur plan pour 2012 ci-dessus.